רקע: בהתחשב בשכיחות הגבוהה ובנטל הכבד של נקעים בקרסול בקרב טירונים, דרושים מחקרים רחבי היקף ורב-גורמיים לחקר גורמי סיכון פוטנציאליים. מחקר זה נועד לזהות את השכיחות של נקעים בקרסול וגורמי הסיכון הנלווים בקרב טירונים במהלך הכשרתם הבסיסית כלוחמי חיל רגלים (חי"ר).

שיטות: המחקר כלל 365 טירוני חי"ר (בגילאי 18–21), שגויסו לשירות במרץ 2022. נערך מעקב אחר נקעים בקרסול בקרב טירונים אלו לאורך האימון הבסיסי והאימון המתקדם בחי"ר על ידי פיזיותרפיסטית. הרגלי עישון טרום-גיוס, הכנה לצבא ונקעים קודמים תועדו. מדדים אנתרופומטריים, יכולות פונקציונליות של הגפה התחתונה, מבנה גיד אכילס, תחושת חוסר יציבות בקרסול וחוסר יציבות מכאנית בקרסול הוערכו בתחילת שתי תקופות האימון.

תוצאות: נקעים בקרסול אובחנו אצל 109 חניכים (29.9%) במהלך תקופות האימון הבסיסי והמתקדם. נקעים בקרסול לפני הגיוס דווחו על ידי 28.2% מהמשתתפים. הסיכון היחסי של חייל עם נקעים בקרסול לפני הגיוס לסבול מנקע נוסף במהלך האימון היה 1.66  (p=0.001). ניתוח רגרסיה לוגיסטית הצביע על כך שיכולת פרופריוספציה מופחתת (Odds Ration OR=0.002), מדד מסת גוף (Body Mass Index BMI) גבוה יותר (OR=1.08), נקעים חוזרים לפני הגיוס (OR=1.95) וחוסר הכנה גופנית (OR=3.82) היו קשורים לנקעים בקרסול לאורך כל תקופת האימון הבסיסי והמתקדם. נקעים חוזרים בקרסול לפני הגיוס (OR=3.37) ואיכות גיד אכילס ירודה (OR=1.30) היו קשורים לנקעים בקרסול במהלך תקופת האימון המתקדם.

מסקנות: יכולת פונקציונלית של הגפה התחתונה, BMI, נקעים חוזרים לפני הגיוס, הכנה לצבא ואיכות ירודה של גיד אכילס היו קשורים לסיכון של נקעי קרסול במהלך האימונים. ממצאים אלו עשויים לתרום לפיתוח תכניות התערבות ומניעה להפחתת נקעים בקרסול בקרב מתגייסים לצבא.

מבוא:

כ-10% מכלל התלונות הרפואיות בקרב מגויסים לצה"ל קשורות לפציעות בקרסול, כאשר נקעים לטרליים של הקרסול (Lateral ankle sprain LAS) הם הנפוצים ביותר¹. נקעים בקרסול נגרמים בדרך כלל מתנועות inversion ו internal rotation של כף הרגל האחורית (הטלוס והקלקנאוס) ביחס לטיביה². בקרב אנשי צבא, נקעים בקרסול הם אחת מפציעות הגפיים התחתונות המדווחות ביותר^3,4. מדי שנה, כ-45 מכל 1000 חיילים סובלים מנקעים בקרסול במהלך שירותם הפעיל⁵, כאשר מספר זה עולה לכ-60 מתוך 1000 במהלך אימונים צבאיים⁶. בארה"ב לבדה, עלויות שירותי הבריאות הקשורות לנקעים בקרסול מגיעות לכ-2 מיליארד דולר אמריקאי בשנה⁶. דאגה נוספת היא שפציעות כאלה עלולות להגביר את הסיכון לפציעה חוזרת. אצל חיילים, אם נקע יקרה במהלך קרב, ההשלכות המבצעיות עלולות להיות קטלניות.

מחקרים רבים הצביעו על הסיכון לסבול מנקע חוזר בצבא. לדוגמה, נמצא כי צוערים עם היסטוריה של נקעים בקרסול היו בסיכון גבוה פי 3.5 לסבול מנקעים נוספים מאשר עמיתיהם ללא היסטוריה של נקעים בקרסול³. ידוע גם כי נקעים חוזרים של הקרסול קשורים להתפתחות של חוסר יציבות כרונית בקרסול (Chronic ankle instability – CAI) שעלולה להוביל למגוון מגבלות קשורות ומתמשכות, תוך הגברת הסיכון לסבול מפציעות שריר-שלד נוספות במהלך השירות⁷. שיעור גבוה זה של נקעים בקרסול, והשפעתם השלילית על הכשירות הצבאית⁸ מדגישים את החשיבות של הבנת גורמי סיכון הקשורים לפציעה זו. עם זאת, זוהי משימה מאתגרת, מכיוון שנקע בקרסול נוטה להיות פציעה רב-גורמית מטבעה⁷ וגורמי הסיכון עשויים לכלול גורמים הן לפני הגיוס והן במהלך השירות⁹.

גורמי סיכון לנקעים בקרסול נחקרו רבות באוכלוסיות אזרחיות, בעיקר בספורטאים^2,9,10. נמצא כי גורמים אלו כוללים BMI,  ואורחות חיים טרום-גיוס (כגון הרגלי עישון וכושר גופני)^9,11. יתר על כן,  מספר מאפייני ביצועים פיזיים נמצאו לקויים אצל אנשים עם רפיון רצועות או CAI ^2,9,12-14. אלה כוללים חוזק שרירי הקרסול¹², שיווי משקל¹³, זריזות ופרופריוספציה¹⁴. עם זאת, ניתן לשפר מאפיינים כאלה בעזרת תכניות אימון ושיקום ומתאימות.

אולם, פעילות צבאית שונה מפעילות אתלטית בהיבטים רבים. לדוגמה, חיילים עשויים להידרש לרדת במהירות מכלי רכב גדולים או לצעוד מרחקים בשטח תוך נשיאת ציוד במשקל עד 80% ממשקל גופם. פעולות אלו עשויות להעמיס באופן משמעותי על מפרקי הקרסול של החיילים¹⁵. מחקרים על אוכלוסיות צבאיות מבחינים בין גורמי סיכון פנימיים וחיצוניים¹⁶. גורמים פנימיים כוללים פרמטרים כגון BMI, חוזק שרירים, שיווי משקל ויכולת פרופריוצפציה⁹. גורמים חיצוניים, לעומת זאת, עשויים לכלול מדי צבא, ציוד ומכשירים טכנולוגיים⁹.

בנוסף, מחקרים על פציעות שריר-שלד הקשורות לצבא נוטים שלא להתמקד ספציפית בנקעים בקרסול, ואלה שכן, לרוב בוחנים רק מספר קטן של גורמים קשורים^1,17,18. יתרה מכך, מחקרים על פציעות קרסול נוטים להשתמש בשאלונים של דיווח עצמי או בניתוח רטרוספקטיבי של רשומות רפואיות ממוחשבות¹. ככאלה, קיימים נתונים מוגבלים המבוססים על הערכות קליניות של חיילים ותלונותיהם על הקרסול¹¹ – במיוחד הערכות החוזרות על עצמן לאורך זמן. על מנת לתכנן התערבויות מעשיות המתייחסות לסוגיות הרב-גורמיות הנוגעות לנקעים בקרסול, יש לבחון מגוון רחב של גורמים, כולל הרגלים לפני הגיוס, יכולות תפקודיות של הגפה התחתונה וחוסר שיווי משקל בקרסול. יש להעריך גורמים אלו באמצעות ראיונות והערכות קליניות כאחד, ולאורך כל תוכנית האימונים של החיילים. מטרת מחקר זה, אם כן, הייתה להעריך את שכיחות הנקעים בקרסול ולהעריך גורמי סיכון בקבוצה גדולה של טירוני חיל רגלים גברים במהלך הטירונות וההכשרה המתקדמת, בהתבסס על ראיונות ובדיקה קלינית כאחד.

שיטות:

משתתפים: המחקר כלל 365 טירונים גברים (בגילאי 18–21) שגויסו במרץ 2022. המשתתפים גויסו לטירונות חי"ר שהיתה מחולקת לשני שלבים רצופים: 12 שבועות טירונות ו-10 שבועות אימון מתקדם. שתי תוכניות האימון התקיימו באותו בסיס צבאי. השטח סביב הבסיס הוא שטח סלעי בעיקרו. השלב הראשון היה טירונות בסיסית שכללה אימוני כושר גופני, ירי, מסעות רגליים ומספר  פעילויות מקצועיות צבאיות. השלב השני כלל פעילויות מקצועיות צבאיות מתקדמות, בנוסף לאימוני הכושר ומסעות רגליים ארוכים יותר. כל האימונים בוצעו בנעלי צבא, מלבד אימוני הכושר הגופני, אשר בוצעו בנעלי ספורט/ריצה רגילות.

בתחילת הטירונות, 365 טירונים נבדקו למחקר זה; אולם בתחילת האימון המתקדם 12 שבועות לאחר מכן, רק 248 חניכים נבדקו בפעם השנייה. מתוך 117 החניכים שלא נבדקו שוב, 57 (48.7%) לא היו זמינים במהלך סבב הבדיקות הקליניות השני, עקב משימות צבאיות; בנוסף, 60 חניכים עזבו את חיל הרגלים, עקב חוסר מוטיבציה, פציעות שריר-שלד או חוסר התאמה לשירות קרבי. שני חיילים נשרו במהלך הטירונות עקב נקע בקרסול (אחד סבל מנקע סינדסמוזיס יום לפני איסוף הנתונים שלנו; השני סבל ממחלה בעצם הטלוס עקב נקעים קודמים בקרסול).

הליך: במהלך מפגש ראשוני בתחילת הטירונות, החוקרים הציגו לטירונים מידע על המחקר, כולל מטרות ומהלך המחקר. כמו כן, נדונו הסיכונים האפשריים בעקבות השתתפותם. הוסברו היבטי הסודיות והודגשו הנקודות הבאות: (1) ההשתתפות במחקר היא על בסיס התנדבותי; (2) למפקדים לא תהיה גישה כלשהי לתוצאות במהלך או לאחר הבדיקות; (3) לא יוטל כל עונש אם חייל יבחר שלא להשתתף במחקר ו- (4) המשתתפים רשאים לפרוש מהמחקר בכל עת, מבלי שיצטרכו לספק הסבר למפקדיהם או לצוות המחקר. כל המגויסים שהסכימו להשתתף במחקר חתמו על טופס הסכמה מדעת בנוכחות אחד החוקרים וללא נוכחות מפקדיהם.

במהלך השבוע הראשון של הטירונות, המשתתפים נשאלו לגבי הרגלי העישון שלהם לפני הגיוס (כן/לא). הם נשאלו גם האם השתתפו בתוכנית מובנית של הכנה לצבא, במשך לפחות 6 חודשים לפני גיוסם (כן/לא). בנוסף לפרמטרים חיצוניים אלו, המשתתפים נבדקו לגבי הרגל הדומיננטית שלהם (הרגל הבועטת בעת בעיטה בכדור)¹⁹.

במהלך השבוע הראשון של שתי תקופות האימון (שבוע 1 ושבוע 13), נבדקו גם הפרמטרים הפנימיים הבאים: מדידות אנתרופומטריות, יכולות פונקציונליות של גפה תחתונה, מבנה גיד אכילס וליקויים בקרסול. תוצאות הבדיקות הקליניות והראיונות תועדו על ידי פיזיותרפיסטית מנוסה (מש)  שהשתתפה במחקר זה. בדיקות אלו מפורטות בסעיף הבא.

חשוב לציין כי בדיקות סקר להערכת סיכון לפציעה לאורך העונה הן נוהג נפוץ בסביבות ספורט למניעת פציעות. עם זאת, ביקורת נפוצה כלפי בדיקות סקר אלו היא שהביצועים של המשתתף עשויים להשתנות עם הזמן, ובכך לא לשקף עוד את רמת הבסיס שלו²⁰. לכן, בנוסף להערכת קשרים בין סיכון לפציעה לבין ביצועים לאורך כל תקופת האימונים (22 שבועות), מחקר זה בחן גם קשרים כאלה לאורך החלק השני של האימונים (משבוע 12). מדד זה עשוי לאפשר לאנשי צבא להבין את הערך של גורמים מנבאי פציעה, שנמדדים קרוב יותר למחצית השנייה של הקורס, ולא רק מושפעים מהמחצית הראשונה קצרת הטווח של תקופת האימונים.

בדיקות:

נתונים אנתרופומטריים: אורך הרגל נמדד מה Anterior Superior Iliac Spine ועד לMedial malleolus. בנוסף, משקל (ק"ג) וגובה (מ) המשתתפים תועדו, וחושב BMI (ק"ג/מ²).

מבדקי יכולות פונקציונליות של הגפה התחתונה:(1)  למדידת זריזות, בוצע Hexagon Hop Test. (2)  למדידת כוח שרירי התאומים (Triceps Surae) דו-צדדית, בוצע מבחן הרמת עקב דו-צדדי. (3) למדידת שיווי משקל, בוצע Y-Balance test (YBT) בשלושה כיוונים (קדמי, אחורי לטרלי ואחורי מדיאלי). ציון משוקלל לכל רגל חושב כ (חיבור המרחקים שהושגו בכל שלושת הכיוונים, חלקי 3*אורך הרגל) * 100. (4) לבדיקת יכולת פרופריוספציה בוצע מבדק במכשיר Active Movement Extent Discrimination Apparatus AMEDA. הליך בדיקות מפורט ניתן למצוא בפירסום קודם¹⁹ (איור 1).

איור 1: בדיקות של יכולות פונקציונליות (מימין לשמאל): AMEDA – מנח התחלה, AM EDA – מנח סיום, הרמת עקב, Hexagon agility hop test, YBT

אפיון רקמות באמצעות אולטרסאונד (Ultrasound Tissue Characterization UTC) שימש לבחינת מבנה גיד אכילס של המשתתפים, כפי שתואר קודם לכן עבור חיילים²¹.

בדיקת ליקויים בקרסול:

שלושת הבדיקות הבאות נערכו להערכת ליקויים קיימים בקרסול:

1. נקעים קודמים: המשתתפים נשאלו באופן פרטני על ידי רופא אורתופד לגבי נקעים קודמים וחוזרים בקרסול. לאחר מכן, הם התבקשו למלא שאלון על נקעים קודמים בקרסול. המשתתפים סווגו כבעלי נקעים חוזרים אם סבלו לפחות משני נקעים במהלך השנתיים האחרונות. בספרות המחקרית, מקרים של נקעים חוזרים מוגדרים ככאלו שהתרחשו בפרק זמן של עד 12 חודשים מהנקע הראשוני, כאשר נקעים חוזרים תוך פחות משנה נחשבים מתאימים להגדרת CAI. מכיוון שגם נקעים חוזרים וגם ההיסטוריה של המשתתפים לגבי תחושת חוסר יציבות של הקרסול מתועדים על ידי ה Cumberland Ankle Instability Tool ²²(CAIT), במחקר הנוכחי בחרנו להרחיב את היסטוריית הנקעים לתקופה של שנתיים, על מנת לתפוס תמונה מקיפה יותר של נקעים חוזרים¹⁹.
2. תחושת חוסר יציבות של הקרסול: משתנה זה נבדק באמצעות ה CAIT – שאלון העוסק הן בנקעים חוזרים והן בהיסטוריה של תחושת חוסר יציבות של הקרסול²². הציון המקסימלי בשאלון הוא 30, ומשתתפים עם ציון של ≤25 נחשבו כבעלי תחושת חוסר יציבות בקרסול.
3. חוסר יציבות מכנית: Anterior Drawer Test (ADT) שימש להערכת Anterior talofibular ligament של המשתתפים¹⁹.

נקעים במהלך הטירונות:

כדי להבטיח מעקב מקיף אחר נקעים בקרסול לאורך תקופת המחקר, נפגשה הפיזיותרפיסטית עם כל משתתף אחת לשבועיים, ובסך הכל שישה מפגשים במהלך 12 השבועות של האימון הבסיסי וארבעה מפגשים במהלך 10 השבועות של האימון המתקדם. הקריטריונים השמרניים להגדרת אירוע הקשור בקרסול כנקע היו כדלקמן: (1) נפילה, נחיתה לא נכונה על הקרסול, או כל אירוע אחר הקשור לסיבוב של הקרסול; (2) כאב בזמן הליכה או עלייה במדרגות; או (3) לפחות אחת מהתלונות הבאות: המטומה, נפיחות, רגישות ב Anterior talofibular ligament, calcaneofibular ligament, posterior talofibular ligament, lateral distal fibula, lateral malleolus. יש לציין שבמקרים של חשד לנקע בקרסול על ידי הפיזיותרפיסטית האזרחית שביצעה את הבדיקות לצורך המחקר, החייל עודכן כי בדיקה נוספת על ידי רופא צבאי מומלצת. ואכן, רק רופא צבאי היה מוסמך לקבוע האם חיילים אלו יכולים להמשיך באימוניהם, או שעליהם לנוח מספר ימים (נתונים כאלו לא הועמדו לרשות חוקרי מחקר זה²³.

איור  2: תרשים זרימה לאבחון נקע בקרסול עבור 365 חיילי חי"ר ישראלים במשך 22 שבועות של טירונות

עיבוד נתונים:

בוצעו מבחני לנורמליות התפלגות המשתנים. כל הערכים הראו התפלגות נורמלית, למעט מבחן הרמת עקב, שבו, עקב ערכי גובה חדים (Kurtosis) גבוהים, בוצע מבחן לא-פרמטרי. התכנון הסטטיסטי הא-פריורי שלנו כלל את הדברים הבאים: (1) חישוב גודל מדגם (GPower , אוניברסיטת היינריך היינה, דיסלדורף) המבוסס על בדיקות CAI קודמות באמצע ²⁴AMEDA . התוצאות הצביעו כי עבור מבחן t דו-כיווני למדגמים בלתי תלויים, נדרש גודל מדגם של 75 לקבוצת נקע/ללא נקע (סה"כ 150) על מנת להשיג עוצמה של 0.8 ברמת מובהקות של  α=0.05. בוצעו מתאמי פירסון (ומתאמי ספירמן למבחן הרמת העקב) לבחינת קשרים בין המדידות השונות.

בשל האופי הרב-משתני של הבדיקות, היה חשוב לוודא שהושגה עוצמה סטטיסטית מספקת, כאמצעי לזיהוי הבדיקות המשמעותיות ביותר ברגרסיה. בתחילה בוצע סינון כל המשתנים ברמה חד-משתנית, על מנת לצמצם מספר גדול של משתנים למספר קטן יותר של בדיקות בעלות פוטנציאל, אשר לאחר מכן נכללו ברגרסיה. מבחניt (ומבחן Mann-Whitney U למבחן הרמת העקב), ומבחני χ2 נערכו, כדי להשוות בין משתתפים עם וללא נקעים בקרסול. על סמך תוצאות אלו, חושב הסיכון היחסי של חייל לנקוע את הקרסול. רגרסיות בוצעו לאחר מכן לצורך ביצוע תהליך ברירה נורמלי מבין המשתנים הנותרים, כאמצעי לזיהוי אותן בדיקות שהראו קשר מובהק סטטיסטית עם הסיכון לפציעה.

שתי רגרסיות לוגיסטיות (forward likelihood ratio) בוצעו, כאשר המשתנה התלוי היה נקע בקרסול; ברגרסיות הלוגיסטיות לתקופת האימונים המלאה בת 22 השבועות, המשתנים הבלתי תלויים היו אלו שהציגו הבדלים מובהקים בין קבוצות הנקע/ללא נקע במהלך תקופת אימונים ממושכת זו. אלו כללו נקעים חוזרים לפני הגיוס, הכנה לצבא, יכולת פרופריוספציה,, BMI ושיעור סיבים מסוג Echo-type IV בגיד אכילס. התוצאות מוצגות בטבלה 1.

טבלה 1. תוצאות בתחילת הטירונות של חיילי חי"ר ישראלים, לפי כן (n=109)/לא (n=256) נקעים בקרסול לאורך כל תקופת האימונים בת 22 השבועות.

* Mann-Whitney Test; YBT# = Y-balance test

המשתנים שנכללו בניתוח הרגרסיה השני (כלומר, בתחילת האימון המתקדם) היו נקעים חוזרים לפני הגיוס ובנוסף המשתנים הבלתי תלויים שנמדדו בתחילת האימון המתקדם והראו הבדלים מובהקים בין שתי קבוצות (נקע/ללא נקע). אלה כללו את הנקעים החוזרים לפני הגיוס, כוח שרירים שנמדד באמצעות מבחן הרמת העקב, תחושת חוסר יציבות (CAIT) ושיעור סיבי מסוג Echo-type III בגיד אכילס. התוצאות מוצגות בטבלה 2. לבסוף, עקומות הישרדות (Cox regressions) שימשו להצגת הזמן עד לפציעה. ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות SPSS (IBM) גרסה 26.0. רמת המובהקות לכל המבחנים הסטטיסטיים נקבעה לα=0.05. נעשה שימוש גם בתיקוני בונפרוני למבחנים מרובים.

טבלה 2: תוצאות בתחילת האימון המתקדם של חיילים חי"ר ישראלים לפי כן (n=25) / לא (n=223) נקעים בקרסול לאורך תקופת האימון המתקדם (10 שבועות).

* Mann-Whitney Test; YBT# = Y-balance test.

תוצאות:

אלו תוצאות המדידות האנתרופומטריות (ממוצע±סטיית תקן) שנמדדו בתחילת הטירונות ( (n=365: גובה: 175.5 ± 6.6 ס"מ; משקל: 75.3 ± 12.4 ק"ג; ומדד מסת גוף (BMI): 24.4 ± 3.6  ק"ג/מ².

חיילים עם נקעים: במהלך כל תקופת האימונים (22 השבועות), אובחנו 109 מתגייסים (29.9%) עם נקעים בקרסול. במהלך הטירונות נפצעו 90 טירונים (24.7%), ובמהלך האימון המתקדם נפצעו 25 טירונים (6.8%) (כולל 6 משתתפים שנפצעו במהלך הטירונות ולאחר מכן סבלו מנקע נוסף בקרסול במהלך תקופת האימון המתקדם). טבלה 1 מציגה את תוצאות הבדיקות הראשונות (שנערכו בשבוע 1 לטירונות), ממופות לפי נקעים בקרסול לאורך כל תקופת האימונים (שבועות 0–22). באופן דומה, טבלה 2 מציגה את תוצאות סדרת הבדיקות השנייה (שנערכה בשבוע 13), במיפוי על פי נקעים בקרסול במהלך תקופת האימון המתקדם. איור 3 מציג את עקומת ההישרדות לפי זמן עד לפציעה. העקומה מתארת פיזור יחסית אחיד של נקעים במהלך 22 שבועות האימון.

איור  3: עקומת הישרדות של חיילי חי"ר ישראלים (365=100%) ללא נקע בקרסול לאורך 22 שבועות של טירונות חי"ר

נקעים קודמים בקרסול: בתחילת הטירונות, 103 טירונים (28.2%) דיווחו כי סבלו מנקעים בקרסול טרום הגיוס. מתוך 109 הטירונים שנקעו את קרסולם במהלך הטירונות, 43 (39.4%) סבלו מנקעים בקרסול לפני הגיוס. שכיחות זו הייתה גבוהה משמעותית מאשר בקרב טירונים שדיווחו על נקעים חוזרים לפני הגיוס אך לא סבלו מנקעים בקרסול במהלך הטירונות (60 מתוך 256 משתתפים, 23.4%, p=0.002 ). ממצאים אלו מוצגים בטבלה 1. כאשר ניתחנו את שיעור הנקעים בקרסול במהלך האימון המתקדם, נצפתה שכיחות גבוהה באופן מובהק של נקעים בקרב משתתפים שסבלו מנקעים חוזרים לפני הגיוס (50.0%) בהשוואה לאלו ללא היסטוריה של נקעים לפני הגיוס (25%, p=0.009) כפי שניתן לראות בטבלה 2. לבסוף, בקרב משתתפים עם נקעים בקרסול לפני הגיוס, הסיכון היחסי (Relative risk RR) לאבחון נקעים בקרסול במהלך כל תקופת האימונים בת 22 השבועות היה 1.66 (p=0.001, 95% CI 1.21 –2.26 ), בהשוואה ל-1.99 במהלך תקופת האימון המתקדם (p=0.07, 95% CI 0.94-4.626).

קורלציות: קורלציות בין המשתנים השונים מוצגות בטבלה 3.

טבלה 3. קורלציות בין תוצאות הבדיקות השונות של חיילי חי"ר ישראלים (n=365) בתחילת הטירונות

* Perc. Instab.= perceived instability; Mech. Instabil.= mechanical instability.

ניתוח רגרסיה: תוצאות מבחן t או ניתוח χ² כדי לקבוע אילו משתנים היו שונים באופן מובהק בין קבוצות החיילים עם / ללא נקע, מוצגות בטבלה 1 עבור הבדיקות הראשונות, ובטבלה 2 עבור בדיקות אמצע התקופה. אותם מרכיבים שהיו שונים באופן מובהק בניתוח חד-משתני הוכנסו לניתוח הרגרסיה עבור שלבי הזמן הרלוונטיים של האימון.

במהלך תקופת האימון המלאה של 22 שבועות, נמצא כי יכולת פרופריוספציה גבוהה יותר  (OR=0.002, p=0.004, 95% CI=0.000-0.144) קשורה לפחות נקעים בקרסול; מצד שני,BMI  גבוה יותר (OR=1.078, p=0.042, 95% CI=1.003-1.160) נקעים חוזרים לפני הגיוס (OR=1.953, p=0.017, 95%CI=1.127-3.386),  וחוסר הכנה גופנית לפני הגיוס (OR=3.121, p=0.006. 95% CI=1.385-7.035) נמצאו קשורים באופן מובהק עם סיכון מוגבר לנקעים בקרסול במהלך תקופת הטירונות של 22 שבועות (Cox and Snell R²=0.090) (טבלה 4א'). לבסוף, נקעים חוזרים לפני הגיוס (OR=3.373, p=0.024, 95% CI=1.177-9.665)  ושכיחות מוגברת של סיבים מסוג Eco-type III (OR=1.289, p<0.001, 95% CI=1.169-1.442) נמצאו קשורים לנקעים בקרסול במהלך תקופת האימון המתקדם (Cox & Snell R²=0.148) (טבלה 4ב').

טבלה 4. רגרסיה לוגיסטית עבור חיילים חי"ר ישראלים, למשתנים הקשורים לנקעים בקרסול: A לאורך הטירונות כולה (22 שבועות) (n=365). B לאורך האימון המתקדם (n=248)

* At the onset of the advanced training.

דיון:

מחקר זה העריך את שכיחות הנקעים בקרסול, כמו גם גורמי סיכון קשורים, בקבוצה גדולה של טירוני חי"ר במהלך תוכנית האימונים המקיפה שלהם (22 שבועות). ממצאי המחקר מצביעים על כך שיכולת פרופריוספציה מופחתת, BMI גבוה, נקעים לפני הגיוס וחוסר הכנה גופנית לפני הגיוס היו כולם קשורים באופן מובהק לסיכון מוגבר לפציעת נקע בקרסול במהלך הטירונות. במהלך תקופת האימון המתקדם, נמצאו איכות ירודה של גיד אכילס ונקעים לפני הגיוס כגורמי סיכון מובהקים. התוצאות שלנו מצביעות על כך שגורמים פנימיים וחיצוניים שונים היו קשורים לסיכון מוגבר לפציעה במהלך האימונים. Teyhen ואחרים¹⁸ גורסים ששילוב של גורמי ניבוי צפוי להניב מודל ניבוי חזק יותר, בהשוואה למודל עם גורם ניבוי בודד. לדוגמה, הן בקרב חיילים בצבא והן בקרב ספורטאים במכללות בארה"ב, נמצא כי שילוב של יכולות תפקודיות, רמות כושר והיסטוריה של פציעות סיפק מודל משופר להערכת גורמי סיכון לפציעה בהשוואה לבחינה של פריט בודד¹⁸. ראוי לציין כי הנתונים ממאמרי Teyhen ואחרים^18,25 שנותחו על ידי Rhon ואחרים²⁶ בשיטות שונות הניבו תוצאות שונות. דבר זה מצביע על כך שההתפתחות של הסטטיסטיקה והפוטנציאל לשיטות סטטיסטיות מתקדמות, כולל למידת מכונה, טומנים בחובם פוטנציאל להרחבת החקירה של ניבוי פציעות. לדוגמה, נהלי בחירה למשתנים, המפחיתים את מספר המשתנים בהתבסס על מתאם גבוה ופוטנציאל לכפילות, עשויים לחזק את הממצאים במשתנים שנשמרו.

פרופריוספציה ונקעים בקרסול: במחקר הנוכחי, הגורם הראשון במשוואה שנמצא קשור לנקעים בקרסול היה ירידה ביכולת הפרופריוספציה (בהתבסס על תוצאות ה AMEDA). עם זאת, השינוי הנראה לעין בשטח מתחת לעקומה (AUC) היה קטן. קשרים בין ליקוי פרופריוספטי ופציעות בחיילים דווחו בעבר, כאשר ייתכן שאימונים צבאיים מובילים לתפקוד לא מספק של מכנורצפטורים בשרירים וקולטנים סביב המפרקים²⁷. לפיכך, צפוי כי משתתפים המתחילים את הטירונות שלהם עם יכולת פרופריוספציה מופחתת יהיו בסיכון גבוה יותר לירידה נוספת ביכולת זו ולסבול מנקעים בקרסול. ממצא זה עולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים הקשורים לצבא, בהם חיילים שיצאו לקורס מפקדים עם יכולת פרופריוספציה ירודה בקרסול הראו אי שוויון בביצועים לאורך כל תקופת האימונים²⁴.

ציוני AUC משמעותיים נעים בין 0.5 ל-1.0 (מסיכוי של 50:50 ליכולת התפיסה המרחבית של התנועה, ועד לדיוק חושי של 100%)¹⁴. במחקר זה, נמצא כי ציוני הAUC  היו 0.16 מעל לניחוש, כאשר ההבדל בין שתי הקבוצות היה 11.25% מתוך 0.16; גודל ההבדל הזה בין שתי הקבוצות היה מובהק סטטיסטית. במונחים של תוכנית מניעת פציעות ברמת האוכלוסייה (כגון תוכנית שניתן ליישם על מתגייסים לצבא), יש לחקור עוד שיפורים בגורמי סיכון פנימיים הכרוכים ברמות אלו של קשר עם פציעה. מחקר זה עשוי לחשוף סיבתיות, ולא רק יחסים וקשרים בין הגורמים השונים, כפי שנראה במחקר הנוכחי.

עם זאת, כל שאר תנועות הפונקציונליות של הגפה התחתונה שנבדקו במחקר הנוכחי (כגון זריזות קרסול) לא נמצאו כגורמים מובהקים בקשר לנקעים בקרסול. בדומה לתוצאות של מחקר זה, מחקרים קודמים לא מצאו אינדיקציה להבדלים בשיווי משקל דינמי בקרב כוחות צבאיים מיוחדים פצועים ולא פצועים⁸. יתר על כן, לא נראו קשרים בין בדיקות שיווי משקל לבין הסיכון לפציעות שריר-שלד בקרב חיילים בצבא¹⁸. מצד שני, מספר מחקרים מצביעים על כך שחיילים עם היבטים מסוימים של תנועה פונקציונלית מופחתת בגפה התחתונה נמצאים בסיכון מוגבר לסבול מפציעות בגפה התחתונה, במיוחד נקעים בקרסול²⁸. עם זאת, יש לציין כי הבדיקות שיושמו במחקר הנוכחי כללו תנועות ספציפיות לצבא, עם עומסים רלוונטיים על מפרק הקרסול, הדורשים יציבות רב-תפקודית²⁴. לכן, ייתכן שהמתאמים המובהקים בין יכולת פרופריוספציה לבין המבדקים הנוספים של התנועות הפונקציונליות של הגפה התחתונה, שנערכו במחקר המקורי, עשויים למסך את המובהקות של פרמטרים אחרים ביחס לניתוחי הרגרסיה.

הגורם השני שנמצא קשור לנקעים בקרסול היה BMI גבוה יותר לפני הגיוס, אשר ייתכן והוביל לאינרציה גבוהה יותר סביב מפרק הקרסול; דבר זה יכול להקשות על ייצוב הקרסול במהלך תנועות inversion-eversion חדות – וכתוצאה מכך לעלייה במספר הנקעים¹⁷. בעוד שחלק מהמחקרים מדווחים גם על קשרים בין BMI גבוה יותר לבין עלייה בנקעים בקרסול ו CAI ⁶,  אחרים מצביעים על כך ש BMI  נמוך יותר עשוי למעשה להיות גורם סיכון לפציעות קרסול²⁹. מחקרים אחרים על טירונים בצבא מצאו קשר בצורת U בין BMI לפציעות שריר-שלד בגפה התחתונה, כאשר חיילים עם BMI  גבוה או נמוך היו בסיכון לפציעה³⁰. בשל חוסר הסכמה בנושא זה בספרות, מחקרים עתידיים צריכים לבחון את ההשפעה של BMI גבוה, נמוך או נורמלי על הסיכון לפציעות שריר-שלד.

נקעים לפני הגיוס: ממצאי המחקר הנוכחי מצביעים גם על כך שנקעים שקדמו לגיוס היו גורם סיכון מובהק לנקעים בקרסול במהלך ההכשרה; גורם זה נמצא גם כבעל השפעה ארוכת טווח, שכן הוא נכלל בניתוח הרגרסיה של האימון המתקדם. בדומה לממצאים במחקר זה, מחקרים אחרים מצביעים על כך שנקעים קודמים בקרסול הם גורם סיכון לפציעות חוזרות בקרב חיילים¹⁸. סקירת הספרות מצביעה גם על כך שהסיכון היחסי לנקעים קודמים בקרסול ביחס לפציעות חוזרות נע בין 1.29 ל-6.06 ⁷. יתר על כן, נמצא כי בקרב צוערים בשנתם הראשונה בצבא, הסיכון לסבול מנקע, אצל חיילים עם היסטוריה של נקעים בקרסול, היה גדול פי 3.5 בערך מאשר בקרב עמיתיהם ללא היסטוריה של נקעים³. עם זאת, קיים חוסר הסכמה, שכן כמה מחקרים מדווחים על ההיפך. Beynnon ואחרים³¹, למשל, מצאו כי נקעים קודמים בקרסול כשלעצמם אינם גורם סיכון לפציעות חוזרות בקרסול; אלא, חומרת הפציעה, הנזק לרצועות ואיכות השיקום, כולם משחקים תפקיד בקביעת מידת הסיכון להתרחשות נקעים נוספים בקרסול. יתרה מכך, בסקירה שיטתית ומטה-אנליזה, פציעות קודמות בקרסול לא שימשו כגורם סיכון לנקעים חוזרים³².

באופן מפתיע, במחקר הנוכחי, לא נמצא קשר בין תחושת חוסר יציבות ובין חוסר יציבות מכנית של הקרסול לבין נקעים בקרסול. מחקרים אחרים מצביעים על החשיבות של זיהוי CAI (כלומר, השילוב של נקעים חוזרים, תחושת חוסר יציבות ו/או חוסר יציבות מכני) אצל אנשים בתחילת שירותם הצבאי. Hiller ואחרים¹⁰ מצאו כי ליקויי CAI יכולים להתקיים הן באופן עצמאי והן בשילוב עם גורמים אחרים. במילים אחרות, אנשים יכולים לסבול מנקעים חוזרים מבלי לחוות גם חוסר יציבות נתפסת או מכנית. ואכן, במחקר של שטיינברג ואחרים¹⁹, חיילים עם ליקויים שונים בקרסול הדגימו חוסרים תפקודיים שונים.

תכנית הכנה לצבא: פרמטר נוסף שנכנס לניתוח הרגרסיה היה הכנה גופנית לפני הגיוס; מחקרים מצביעים על כך שחוסר הכנה גופנית הוא גורם סיכון משמעותי לפציעות שריר-שלד בקרב אוכלוסיות טירונים שונות³³. בניגוד לתוצאות שלנו, Psaila & Ranson (2017)³³ ציינו ירידה ניכרת בתוצאות מבחני הכושר שישה חודשים לאחר המיון המקדים המקורי וגיוס המשתתפים, דבר המצביע על כך שלאחר שעברו את מבחני הכושר הראשוניים שלהם, ייתכן שהמתגייסים לא הקפידו על משטר אימוני הכושר, ובכך איבדו את כושרם³³.

הרגרסיה באימון המתקדם: בתקופת האימון המתקדם, בנוסף לפרמטר של נקעים לפני הגיוס, נמצא כי איכות גיד אכילס ירודה היתה קשורה באופן מובהק לנקעים בקרסול. קיימים מחקרים מעטים בנוגע לקשרים בין איכות גיד אכילס ושכיחות נקעים בקרסול³⁴. עם זאת, במחקרים הקיימים, נצפתה ירידה בשטח חתך רוחב של גיד אכילס לאחר נקע בקרסול³⁵, וכן ירידה בכוח שריר התלת-ראשי של השוק (triceps sura) לאחר נקע בקרסול³⁶. מכיוון שיחידת שריר-גיד חייבת להיות מסוגלת לספוג כוחות גבוהים, אצל אנשים עם כוח שריר מופחת ועם איכות ירודה של מבנה הגיד, ככל הנראה ספיגת הכוחות מהקרקע פחות טובה, וכתוצאה מכך הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לפציעות סביב הקרסול³⁷.

בנוסף, בפעילויות לחימה רבות, חיילים מתמודדים עם אתגר נשיאת משאות. בעוד שדבר זה עשוי להיות חיוני להשלמת משימות ולשרידות בשטח³⁸, משקל נוסף כזה עלול להפחית תנודות שיווי משקל תוך השפעה על יכולות סומטוסנסוריות. ביחד, שני גורמים אלו עשויים להגביר את הסיכון לפציעות קרסול¹⁵. לבסוף, יש לציין שבמחקר הנוכחי, לא נמצא קשר בין הרגלי עישון לנקעים בקרסול – כפי שנראה במחקר קודם של Psaila & Ranson ³³ אך בניגוד לממצאי Knapik & Bedno ³⁹.

מגבלות המחקר:

ממצאי מחקר זה עשויים לעזור בפיתוח תכניות התערבות למניעת פציעות קרסול בקרב טירונים ביחידות חי"ר, במיוחד במהלך הטירונות. עם זאת, יש להתייחס למספר מגבלות מחקר. ראשית, חלק מהמשתנים במחקר נאספו באמצעות דיווחים עצמיים של המשתתפים. כתוצאה מכך, ייתכן שהתרחשה הטיה. עם זאת, דיווח עצמי נחשב לשיטה תקפה לאיסוף מידע, כולל בעת שימוש ב -CAIT ²². בנוסף, ערכי 95% CI  עבור ה OR  המוצגים בתוצאות הנוכחיות רחבים יחסית, אך דומים לערכי 95% CI  שנראו באוכלוסיות אחרות⁴⁰, וככאלה, יש לראות בהם סבירים. לבסוף, יש לבצע הכללה של הממצאים בזהירות, במיוחד בעת פרשנות של הסיכון לפציעה ברמה האישית והלא-צבאית. אף על פי כן, התוצאות יכולות להיות מיושמות על ידי מפקדים צבאיים כדי לנהל סיכוני פציעות קרסול יחסיים באוכלוסיות החיילים, על ידי יישום הכלים המוצגים במחקר זה כדי לזהות ולכמת סיכוני פציעה בקרב החניכים, ברמת OR ידועה של האוכלוסייה.

לבסוף, עקב מגבלות זמן, בדיקות הAMEDA  וסריקות הUTC  בוצעו רק עבור הרגל הדומיננטית. יתר על כן, המשתתפים נשאלו רק על הרגלי העישון שלהם לפני הגיוס, ולא על הרגלי העישון שלהם במהלך האימונים – למרות שהעישון היה מותר בשתי תקופות האימון. בנוסף, שאר גורמי הסיכון נבדקו עבור שתי הרגליים, מכיוון שמשתתפים רבים דיווחו על נקעים טרום הגיוס, אך לא תמיד זכרו איזה קרסול נקעו. מחקרים עתידיים יכולים לשפוך אור על גורמים מתערבים נוספים, כגון מספר המחלות הגופניות (למשל, אנומליות מבניות ופציעות אחרות בגפיים התחתונות אך לא בקרסול), ומבחינת הערכת ההשפעה של מתן תוכניות כושר לפני הגיוס והתערבויות מבוססות יציבות קרסול למגויסים לפני הגיוס ולחיילי חי"ר.

מסקנות:

ממצאי מחקר פרוספקטיבי רחב היקף זה מצביעים על כך שיכולת פרופריוספציה מופחתת, BMI גבוה יותר, נקעים חוזרים והיעדר הכנה גופנית לפני הגיוס היו קשורים לסיכון מוגבר לפציעת קרסול במהלך האימון הבסיסי והאימון המתקדם של טירונות חי"ר. יתר על כן, נמצא כי איכות ירודה של גיד אכילס ונקעים חוזרים הם גם גורמי סיכון מובהקים במהלך תקופת האימון המתקדם. מחקר זה מדגיש את האופי הרב-גורמי של נקעים בקרסול הקשורים לצבא, אשר עשויים לכלול גם פרמטרים נוספים שטרם זוהו. ממצאים אלו תורמים לפיתוח תוכניות מניעה והתערבות לבריאות שריר-שלד בצבא בכלל ובחי"ר בפרט.

על שותפים למאמר:

פרופ' נילי שטיינברג¹, פרופ' גלי דר², מיכל שנהר¹,  Prof. Jeremy Witchalls⁴ ,Prof. Gordon Waddington³, ד"ר עומר פאולמן⁵, פרופ' צ'אק מילגרום⁶, פרופ' אהרן פיינסטון⁷

1 המרכז האקדמי לוינסקי-וינגייט, קמפוס וינגייט, נתניה, ישראל.

2 הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, חיפה, ישראל.

3 Faculty of Health, University of Canberra, Canberra, Australian Capital Territory, Australia.

4 Research Institute for Sport and Exercise (UCRISE), University of Canberra, Canberra, Australian Capital Territory, Australia.

5 חיל הרפואה, צה"ל, תל אביב, ישראל.

6 המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ישראל.

7 המרכז הרפואי שמיר, צריפין, ישראל.

רשימת מקורות:

1. Fenn BP, Song J, Casey J, et al. Worldwide epidemiology of foot and ankle injuries during military training: a systematic review. BMJ Mil Health. Apr 2021;167(2):131-136. doi:10.1136/bmjmilitary-2020-001591
2. Hertel J, Corbett RO. An Updated Model of Chronic Ankle Instability. J Athl Train. Jun 2019;54(6):572-588. doi:10.4085/1062-6050-344-18
3. Kucera KL, Marshall SW, Wolf SH, Padua DA, Cameron KL, Beutler AI. Association of Injury History and Incident Injury in Cadet Basic Military Training. Med Sci Sports Exerc. Jun 2016;48(6):1053-61. doi:10.1249/MSS.0000000000000872
4. Rhon DI, Fraser JJ, Sorensen J, Greenlee TA, Jain T, Cook CE. Delayed Rehabilitation Is Associated With Recurrence and Higher Medical Care Use After Ankle Sprain Injuries in the United States Military Health System. J Orthop Sports Phys Ther. Dec 2021;51(12):619-627. doi:10.2519/jospt.2021.10730
5. Bulathsinhala L, Hill OT, Scofield DE, Haley TF, Kardouni JR. Epidemiology of Ankle Sprains and the Risk of Separation From Service in U.S. Army Soldiers. J Orthop Sports Phys Ther. Jun 2015;45(6):477-84. doi:10.2519/jospt.2015.5733
6. Waterman BR, Belmont PJ, Jr., Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiology of ankle sprain at the United States Military Academy. Am J Sports Med. Apr 2010;38(4):797-803. doi:10.1177/0363546509350757
7. Wikstrom EA, Cain MS, Chandran A, et al. Lateral Ankle Sprain and Subsequent Ankle Sprain Risk: A Systematic Review. J Athl Train. Jun 1 2021;56(6):578-585. doi:10.4085/1062-6050-168-20
8. Bansbach HM, Lovalekar MT, Abt JP, Rafferty D, Yount D, Sell TC. Military personnel with self-reported ankle injuries do not demonstrate deficits in dynamic postural stability or landing kinematics. Clin Biomech (Bristol, Avon). Aug 2017;47:27-32. doi:10.1016/j.clinbiomech.2017.05.008
9. Delahunt E, Remus A. Risk Factors for Lateral Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability. J Athl Train. Jun 2019;54(6):611-616. doi:10.4085/1062-6050-44-18
10. Hiller CE, Kilbreath SL, Refshauge KM. Chronic Ankle Instability: Evolution of the Model. Journal of Athletic Training. 2011;46(2):133-141.
11. Hall N, Constantinou M, Brown M, et al. Profiles of Recruits Entering Army Basic Training in New Zealand. Mil Med. Apr 12 2022;doi:10.1093/milmed/usac090
12. De La Motte SJ, Lisman P, Gribbin TC, Murphy K, Deuster PA. Systematic review of the association between physical fitness and musculoskeletal injury risk: Part 3-Flexibility, power, speed, Balance, and agility. Journal of Strength and Conditioning Research. 2019;33(6):1723-1735.
13. Hartley EM, Hoch MC, Boling MC. Y-balance test performance and BMI are associated with ankle sprain injury in collegiate male athletes. J Sci Med Sport. Jul 2018;21(7):676-680. doi:10.1016/j.jsams.2017.10.014
14. Witchalls JB, Newman P, Waddington G, Adams R, Blanch P. Functional performance deficits associated with ligamentous instability at the ankle. J Sci Med Sport. Mar 2013;16(2):89-93. doi:10.1016/j.jsams.2012.05.018
15. Sell TC, Pederson JJ, Abt JP, et al. The addition of body armor diminishes dynamic postural stability in military soldiers. Mil Med. Jan 2013;178(1):76-81. doi:10.7205/milmed-d-12-00185
16. Roy TC, Songer T, Ye F, et al. Physical training risk factors for musculoskeletal injury in female soldiers. Mil Med. Dec 2014;179(12):1432-8. doi:10.7205/MILMED-D-14-00164
17. Heebner NR, Abt JP, Lovalekar M, et al. Physical and Performance Characteristics Related to Unintentional Musculoskeletal Injury in Special Forces Operators: A Prospective Analysis. J Athl Train. Dec 2017;52(12):1153-1160. doi:10.4085/1062-6050-52.12.22
18. Teyhen DS, Shaffer SW, Butler RJ, et al. What Risk Factors Are Associated With Musculoskeletal Injury in US Army Rangers? A Prospective Prognostic Study. Clin Orthop Relat Res. Sep 2015;473(9):2948-58. doi:10.1007/s11999-015-4342-6
19. Steinberg N, Shenhar M, Witchalls J, et al. Chronic Ankle Instability and Neuromuscular Performance in Prerecruitment Infantry Soldiers. J Athl Train. Jan 1 2024;59(1):73-80. doi:10.4085/1062-6050-0564.22
20. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial. Am J Sports Med. Sep 2004;32(6):1385-93. doi:10.1177/0363546503262177
21. Steinberg N, Pantanowitz M, Funk S, et al. Can Achilles and patellar tendon structures predict musculoskeletal injuries in combat soldiers? Scand J Med Sci Sports. Jan 2021;31(1):205-214. doi:10.1111/sms.13820
22. Hiller CE, Refshauge KM, Bundy AC, Herbert RD, Kilbreath SL. The Cumberland ankle instability tool: a report of validity and reliability testing. Arch Phys Med Rehabil. Sep 2006;87(9):1235-41. doi:10.1016/j.apmr.2006.05.022
23. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, et al. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. Oct 2018;52(20):1304-1310. doi:10.1136/bjsports-2017-098885
24. Witchalls J, Pantanowitz M, Funk S, et al. Self-reported chronic ankle instability effects on the development of fitness during an Infantry Commanders Course. J Sci Med Sport. Nov 2021;24(11):1130-1135. doi:10.1016/j.jsams.2021.04.016
25. Teyhen DS, Shaffer SW, Goffar SL, et al. Identification of Risk Factors Prospectively Associated With Musculoskeletal Injury in a Warrior Athlete Population. Sports Health. Nov/Dec 2020;12(6):564-572. doi:10.1177/1941738120902991
26. Rhon DI, Teyhen DS, Collins GS, Bullock GS. Predictive models for musculoskeletal injury risk: why statistical approach makes all the difference. BMJ Open Sport Exerc Med. 2022;8(4):e001388. doi:10.1136/bmjsem-2022-001388
27. Mohammadi F, Azma K, Naseh I, Emadifard R, Etemadi Y. Military exercises, knee and ankle joint position sense, and injury in male conscripts: a pilot study. J Athl Train. Nov-Dec 2013;48(6):790-6. doi:10.4085/1062-6050-48.3.06
28. Nindl BC, Alvar BA, R Dudley J, et al. Executive summary from the national strength and conditioning association's second blue ribbon panel on military physical readiness: Military physical performance testing. Journal of Strength and Conditioning Research. 2015;29(11):S216-S220.
29. Jones BH, Hauret KG, Dye SK, et al. Impact of physical fitness and body composition on injury risk among active young adults: A study of Army trainees. J Sci Med Sport. Nov 2017;20 Suppl 4:S17-S22. doi:10.1016/j.jsams.2017.09.015
30. Bedno SA, Nelson DA, Kurina LM, Choi YS. Gender differences in the associations of body mass index, physical fitness and tobacco use with lower extremity musculoskeletal injuries among new US Army soldiers. Inj Prev. Aug 2019;25(4):295-300. doi:10.1136/injuryprev-2017-042669
31. Beynnon BD, Murphy DF, Alosa DM. Predictive Factors for Lateral Ankle Sprains: A Literature Review. Journal of Athletic Training. 2002;37((4):376-380.
32. Kobayashi T, Tanaka M, Shida M. Intrinsic Risk Factors of Lateral Ankle Sprain: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Health. Mar-Apr 2016;8(2):190-3. doi:10.1177/1941738115623775
33. Psaila M, Ranson C. Risk factors for lower leg, ankle and foot injuries during basic military training in the Maltese Armed Forces. Phys Ther Sport. Mar 2017;24:7-12. doi:10.1016/j.ptsp.2016.09.004
34. Casado-Hernandez I, Becerro-de-Bengoa-Vallejo R, Losa-Iglesias ME, et al. Association between anterior talofibular ligament injury and ankle tendon, ligament, and joint conditions revealed by magnetic resonance imaging. Quant Imaging Med Surg. Jan 2021;11(1):84-94. doi:10.21037/qims-20-5
35. Mansur H, de Noronha M, Marqueti RC, Durigan JLQ. Acute lateral ankle sprain alters muscle and tendon properties: Case series. Foot Ankle Surg. Apr 2022;28(3):402-408. doi:10.1016/j.fas.2021.05.008
36. Gribble PA, Robinson RH. An examination of ankle, knee, and hip torque production in individuals with chronic ankle instability. J Strength Cond Res. Mar 2009;23(2):395-400. doi:10.1519/JSC.0b013e31818efbb2
37. Jauhiainen S, Pohl AJ, Ayramo S, Kauppi JP, Ferber R. A hierarchical cluster analysis to determine whether injured runners exhibit similar kinematic gait patterns. Scand J Med Sci Sports. Apr 2020;30(4):732-740. doi:10.1111/sms.13624
38. Orr R, Pope R, Lopes TJA, et al. Soldier Load Carriage, Injuries, Rehabilitation and Physical Conditioning: An International Approach. Int J Environ Res Public Health. Apr 11 2021;18(8)doi:10.3390/ijerph18084010
39. Knapik JJ, Bedno SA. Epidemiological Evidence and Possible Mechanisms for the Association Between Cigarette Smoking and Injuries (Part 1). J Spec Oper Med. Spring 2018;18(1):108-112. doi:10.55460/Z90F-IPF2
40. McKeon PO, Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part II: is balance training clinically effective? J Athl Train. May-Jun 2008;43(3):305-15. doi:10.4085/1062-6050-43.3.305